Evaluatie treinongeluk: veel is goed gegaan tijdens de hulpverlening

Zes maanden na het treinongeluk bij Voorschoten werd gisteren het evaluatierapport, gemaakt in opdracht van de veiligheidsregio Hollands-Midden, overhandigd. De conclusie is dat de crisisorganisatie goed heeft gefunctioneerd en dat de hulpdiensten snel en adequaat hebben gereageerd. Toch zijn er nog lessen te leren. 

Bij het treinongeval op 4 april kwam één persoon om het leven en raakte 30 mensen gewoon, van wie een aantal zeer ernstig. Het onderzoek werd uitgevoerd door het Nederlands Instituut Publieke Veiligheid (NIPV). Menno van Duin, lector crisisbeheersing aan NIPV, overhandigde het evaluatierapport aan plaatsvervangend voorzitter van de Veiligheidsregio Hollands Midden, Peter van der Velden, en burgemeester Nadine Stemerdink. 

Het onderzoek gaat niet nader in op de oorzaak van het treinincident. Dat wordt uitgevoerd door o.a. de Onderzoeksraad voor de Veiligheid en de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT). 

Een van aandachtspunten was de communicatie tussen hulpverleningsorganisatie. Met name de ‘miscommunicatie tussen de ambulancevoorziening, de GHOR (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio) en ziekenhuizen over de gewondenspreiding leidde ertoe dat ziekenhuizen grootschaliger opschaalden dan achteraf gezien nodig was. Terwijl de zorginstellingen in de regio voldoende capaciteit hadden vrijgemaakt, maar er nauwelijks gewonden werden binnengebracht, werd een deel van de gewonden naar het Calamiteitenhospitaal in Utrecht overgebracht. Ook de opvang van niet-gewonde passagiers had achteraf beter gekund. ‘Het is de vraag of zij de juiste nazorg hebben gekregen.’ De slachtofferhulp voor slachtoffers en omwonenden was snel genoeg, enig puntje van kritiek is dat deze welllicht te snel is afgeschaald. Tegelijkertijd bleek ook de informatievoorziening voor familieleden lang niet altijd toereikend te zijn. 

Ook zijn de onderzoekers kritisch naar de hulp die aan de gemeente Voorschoten is verleend na afloop van het ongeval. ‘Voor de overdracht van de nafase aan de gemeente Voorschoten had meer tijd genomen kunnen worden. De herstelwerkzaamheden aan het spoor en het daarmee gepaard gaande schademanagement vergden in de weken na het treinongeval nog veel aandacht van de gemeente. Ondersteuning vanuit omliggende gemeenten uit de regio had die werklast kunnen verlichten.’ 

De rol van omwonenden van het ongeluk wordt in het rapport geprezen. ‘Zoals de burgemeester tijdens de persconferentie aangaf, toonden de inwoners van Voorschoten zich veerkrachtig. Bijzonder om in dit verband te noemen is dat omwonenden ook zelf nazorg organiseerden. Zo hadden zij met de kinderen zelfgebakken, versierde cupcakes aangeboden aan degenen die betrokken waren bij het wegtakelen van de treinstellen. Daar kregen zij een laatste blik en rondleiding op de plaats van het ongeval. Ook stemden zij onderling met elkaar af wie wanneer, welke media te woord zou staan of in welke talkshow zou plaatsnemen. Daarnaast hebben ze de besloten bijeenkomst van de gemeente bijgewoond en waren ze aanwezig bij de bijeenkomst waar alle hulpverleners bedankt werden voor hun inzet. De omwonenden die wij gesproken hebben, zeggen dat hun inzet en samenwerking de saamhorigheid in de buurt heeft versterkt.’

‘Het treinongeval heeft ongelooflijk veel indruk gemaakt op ons allemaal, van de reizigers en hun naasten tot omwonenden, hulpverleners uit de regio’s, betrokken organisaties en medewerkers van de gemeente’, zegt burgemeester Nadine Stemerdink. ‘Bijzonder verdrietig is het overlijden van kraanbestuurder Martin. Maar wat ben ik tegelijk getroffen door de medemenselijkheid die we hier in Voorschoten lieten zien. Veel dank aan iedereen die een rol speelde. Ik ben er trots op dat wij op elkaar kunnen rekenen wanneer dat nodig is, ook midden in de nacht, zoals deze evaluatie bevestigt.’

In de conclusies pleiten de onderzoekers ervoor om de politie te betrekken bij de registratie van de slachtoffers. Dat is eigenlijk een taak van de gemeente maar er waren geen inwoners van Voorschoten bij het ongeval betrokken. Nu was een deel al afgevoerd naar ziekenhuizen en de niet-gewonden vervoerd naar elders voordat zij geregistreerd konden worden. ‘Vaak is de politie als eerste ter plaatse en daarnaast is het een (grote)organisatie waarop ten behoeve van de slachtofferregistratie een beroep kan worden gedaan.’

De onderzoekers pleiten er ook voor om eens te kijken bij welke organisatie een regierol zou kunnen worden belegd, zodat informatie die aan het publiek verstrekt wordt ook enigszins is afgestemd.

De aanbevelingen in de evaluatie worden opgepakt door de veiligheidsregio Hollands Midden, de gemeente Voorschoten en de betrokken (hulp)diensten.

Het volledige rapport is te lezen via de site van de gemeente.